填表日期：

年月日

申请部门

申请人

手机号码

采购物品/项目名称

采购物品/项目预算金额

小写：元

采购原因/项目简介：□货物□服务□工程

（此处填写采购目的、原因、用途以及市场调研情况，内容填不下可附页）

采购明细（金额单位：元）

品 名

数 量

单 位

部门存量 （货物须填写）

预算单价

预算小计

1.采购内容多可适当增加行数；

2.预算金额超过十万，需填写第3页“货物/服务详细需求表”

　……

采购申请部门承诺：

该采购项目经费已经落实，法律法规和相关制度要求的立项审批手续已经完成，使用场地、环境等条件已经具备，已具备采购条件，并承诺未拆分项目，不存在“规避政府采购”和“规避学校集中采购”的行为，现申请采购。

采购申请人签字：

计划财务处意见：（确认其项目编号内资金可支付其采购内容）

经费来源：

□财政预算指示资金-文件号：

□学校事业收入-文件号/经费项目号：□其他资金-文件号/经费项目号：

部门负责人签字：

（部门公章）

年月日

主管校领导签字：

（预算金额超过三万元，需部门主管校领导签字）

年月日

签字：

年月日

注：1.此页面由采购申请部门填写，电子版填写，烦请务必双面打印；

2.表格左下角的签字部分，需打印后手写签字，并加盖部门公章；

3.红色字为填表说明，打印前请去掉；

4.联系人：曲婧，联系电话：86172126,18686668462（微信同步）。

国有资产管理处意见

采购编号：

1.采购：□政府集中采购□政府非集中采购□校内分散采购□ 2-10万/5-20万

我□ 10-50万/20-100万

2.采购目录编码及额度：

备注：

签字：年月日

主管副处长审核：

签字：年月日

招标代理机构

开标日期

发放成交通知书

□是 □否 日期：

签订合同

□是□否 日期：

供应商名称

合同备案

□是□否 日期：

供应商规模

供应商归属地

验收备案

□是□否 日期：

付款情况

□是□否 日期：

项目材料备案

□是□否日期：

材料存放地点

资产管理科意见：签订合同前

符合标准□是□否

签字：年月日

货物到齐货物到齐后

符合标准□是□否

验收情况□是□否日期：

签字：年月日

设备管理意见：采购前期

大型仪器论证 □是□否

签字：年月日

货物到齐采购后期

大型仪器建档备案 □是□否  日期：

签字：年月日

处长审核：

签字：年月日